tiene problemas para obtener los servicios que considera que necesita (Por ejemplo, si tiene problemas para obtener medicamento o equipo médico, problemas para obtener una cita con su médico o problemas para obtener un tratamiento en el hospital);
está en desacuerdo con una decisión que el PHC tomó acerca de la elegibilidad de su persona/su hijo;
no está contento con los servicios que obtuvo de un proveedor de PHC;
está en desacuerdo con PHC cuando nosotros negamos un servicio que considera que necesita y
considera que un proveedor de atención médica o PHC no ha respetado su privacidad.

Debe presentar su queja dentro de los siguientes 180 días en que sucedió el evento que causó su insatisfacción.

¿Cómo presento una queja?

Puede presentar una queja en una de las siguientes maneras:

Telefónicamente al llamar a un Representante de servicio al miembro al:

707-863-4120 ó 800-863-4155
para los miembros con deficiencias auditivas o del habla deben llamar al 800-735-2922.

Escribir su queja y enviarla al Coordinador de reclamos a la siguiente dirección:

Partnership HealthPlan of California
4665 Business Center Dr.
Fairfield, CA 94534

O, al ingresar en el sitio en Internet http:/www.Partnershiphp.org y completar un formulario de queja y enviarlo por correo electrónico al Coordinador de reclamos. d. Al venir personalmente a nuestra oficina, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Estamos ubicados en:

4665 Business Center Dr.
Fairfield, CA 94534

¿Qué sucede si hablo poco inglés o no lo hablo?

PHC cuenta con personal bilingüe que habla español, ruso y tagalogo que le puede ayudar a presentar su queja. Si habla otro idioma que no sea inglés, español, ruso o tagalogo, haremos los arreglos necesarios para obtener los servicios de un intérprete para usted a través de una línea telefónica de idiomas.

¿Debo utilizar el proceso de reclamos de PHC para resolver mi problema?

Sí. Usted debe utilizar el proceso de reclamo de PHC para resolver su queja, excepto en el caso de un reclamo urgente, tal como se describe en la Sección 6 de este documento.

Si no está contento con la decisión de PHC o su queja no se resuelve después de 30 días calendario, entonces pude comunicarse con el Departamento de atención médica controlada de California (DMHC) al 1-888-HMO-2219 o a la línea TDD al 1-877-688-9891 (para los miembros con deficiencias auditivas y del habla) y solicíteles que revisen su queja.

Como un miembro de PHC, tiene el derecho de presentar una queja al Departamento de Servicios Humanos y de Salud en cualquier momento en que considere que no se ha respetado su privacidad. Usted puede presentar su queja al comunicarse con:

Department of Health and Human Services

Office for Civil Rights
200 Independence Avenue SW
Room 509F, HHH Building
Washington, DC 20201

¿Qué sucede si mi queja involucra una amenaza inmediata o seria para mi salud y bienestar?

Si la queja involucra una amenaza inminente o seria para su salud, incluyendo pero no estando limitada a, un dolor severo, la pérdida potencial de la vida, una extremidad o una función corporal principal, se garantiza una revisión anterior. Este tipo de queja se denomina queja expedita.

El Coordinador de reclamos acusará recibo de la queja por escrito dentro de las veinticuatro (24) horas de su recepción y le notificará inmediatamente su derecho a notificar al DMHC acerca de la queja sin primero tener seguir el proceso de reclamos de PHC.

PHC le notificará acerca de su decisión, tanto de una forma oral, como por escrito, tan pronto como lo requiera la condición médica, a más tardar en (3) días calendario. PHC también proporcionará al DMHC una declaración por escrito acerca de la disposición o estado pendiente de la queja a más tardar en tres (3) días de la recepción de la queja.

¿Puede alguien ayudarme a presentar mi queja?

Sí, algún miembro de la familia o amigo lo puede ayudar. También tiene el derecho a obtener representación de un abogado o consejero jurídico para ayudarle en presentar y resolver su queja. Puede obtener información acerca de consejeros legales de parte de diversas fuentes, incluyendo los Servicios Legales de Carolina del Norte (LSNC, por sus siglas en inglés).

¿Qué sucede después de que presente mi queja?

El Coordinador de reclamos le enviará una carta a más tardar en cinco (5) días calendario después de que presentó su queja. Esta carta le indica que recibimos su queja. La misma explica sus derechos en el proceso de reclamo.

¿Cómo se resuelve mi queja?

Dependiendo del tipo de queja que tenga, nuestro personal estará en capacidad de resolverla de inmediato a su entera satisfacción. Si no es posible, su queja se trasladará al personal apropiado de PHC. Ellos revisarán su queja detalladamente y revisarán la información que se envió al Coordinador de reclamos. Si se necesita información adicional, ellos la solicitarán. Por ejemplo, si el Director médico necesita información adicional, él(ella) podrá solicitarla a los médicos involucrados. Esto puede incluir solicitar copias de sus expedientes médicos. Después de que se recolecte toda la información y se tome una decisión, el Coordinador de reclamos le enviará una carta resolutiva.

¿Cuánto tiempo tengo que esperar para obtener la carta resolutiva?

El Coordinador de reclamos le enviará la carta resolutiva dentro de los siguientes 30 días calendario de la fecha de recepción de su queja.

Si acepta la resolución propuesta, la queja se da por concluida y se archiva. Si no acepta la resolución propuesta, tiene el derecho de presentar una queja al DMHC o solicitar una Revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés) por parte del DMHC.

¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la resolución?

Usted tiene derecho a:

Presentar una queja al Departamento de atención médica controlada (DMHC, por sus siglas en inglés). Su número telefónico es 1-888- HMO-2219. La línea TTD es 877-688-9891 para los miembros con deficiencias auditivas o del habla. También puede presentar una queja al DMHC si PHC se toma más de 30 días para resolver su queja o
Solicitar una Revisión médica independiente (IMR) si su queja involucra una negativa o una negativa parcial para el servicio de atención médica, si se decidió que el servicio no es médicamente necesario.
DMHC también cuenta con un Sitio Web http://www.hmohelp.ca.gov con formularios para quejas y solicitudes para una IMR.

Si considera que PHC violó su privacidad, tiene el derecho a presentar una queja con el Departamento de Servicios Humanos y de Salud en cualquier momento al ponerse en contacto con:

Department of Health and Human Services
Office for Civil Rights
200 Independence Avenue SW
Room 509F, HHH Building
Washington, DC 20201

Declaración del Departamento de Atención Médica Supervisada

El Departamento de Atención Médica Supervisada de California es responsable de regular los planes de servicios médicos. Si tiene cualesquiera queja contra su plan de salud, primero deberá llamar a su plan de salud at 707-863-4120 o sin costo alguno al 1-800-863-4155 y utilizar el proceso de reclamo del plan de salud antes de contactar al departamento. El utilizar este procedimiento de reclamos no prohíbe cualquier derecho o remedio potencial que pueda estar a su disponibilidad. Si necesita ayuda con un reclamo que implique una situación de emergencia, un reclamo que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o un reclamo que haya permanecido sin solución por más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. También puede ser elegible para una Revisión médica independiente (IMR). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de la IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionado con una necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o en investigación y disputas de pagos por servicios médicos urgentes o de emergencia. El Departamento también tiene un número de teléfono sin costo alguno (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con discapacidades del habla y la audición. El sitio en Internet del departamento http://www.hmohelp.ca.gov tiene formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

SOLICITUD PARA UN FORMULARIO PARA UNA APELACIÓN O QUEJA

Forma en línea de Queja