Beneficios

Beneficios

​RESUMEN DE SERVICIOS CUBIERTOS

  • No hay deducible asociado a su cobertura.
  • Copago máximo = $250.00 por familia, por año de beneficios.
  • El año de beneficios corre del 1° de enero al 31 de diciembre.
  • No hay máximos de beneficios económicos anuales ni vitalicios para ninguno de los beneficios cubiertos por el plan.

​DESCRIPCIÓN DE CATEGORÍA

​COPAGO Y LIMITACIONES DEL MIEMBRO

​SERVICIOS HOSPITALARIOS

  • Cita de paciente hospitalizado
  • Cita de paciente ambulante
  • Sala de emergencias
  • ​Ningún copago
  • Ningún copago
  • $5 copago hospitalario (se renuncia si usted es hospitalizado)
​ ​SERVICIOS A PACIENTES HOSPITALIZADOS
  • ​Habitación y comida
  • Visitas médicas
  • Transplantes de médula ósea
  • Atención de enfermeras especializadas  (hasta 100 días calendario por año)
  •  Servicios de cirujano y anestesista
  • ​Ningún copago
  • Ningún copago
  • Ningún copago
  • Ningún copago
  •  Ningún copago

​SERVICIOS PROFESIONALES - Servicios médicos ​

  • ​Citas en consultorio
  • Pruebas y tratamiento de la alergia
  • Evaluaciones físicas periódicas
  • Atención para el bienestar del bebé y del niño
  • $5 por visita
  • $5 por visita
  • Ningún copago
  • Ningún copago
​ Servicios de ambulancias (si resultan médicamente necesarios)​Ningún copago
​ Sangre y productos sanguíneos
 (incluida extracción y almacenaje de sangre autóloga  [propia])		​Ningún copago
​Servicios de atención urgente​$5 por visita
​Servicios de planificación familiar ​
  • ​Servicios médicos, profesionales y de consejería
  • Dispositivos anticonceptivos, incluido Norplant – por prescripción
  • Ningún copago
  • Ningún copago
    (no están cubiertos los artículos sin receta médica, como condones, jaleas o espumas)
​Servicios de diagnóstico por radiografías y laboratorio​Ningún copago
​Equipo médico durable (incluye ortóticos y prótesis)​​Ningún copago
​Servicios para el cuidado de la salud en el hogar​Ningún copago
​Hospicio​Ningún copago
​Vacunación​Ningún copago
​Terapia física, ocupacional y del habla (médicamente necesaria) ​
  • ​Paciente hospitalizado
  • Paciente ambulatorio
  • ​Ningún copago
  • $5 por visita
​Cuidado del embarazo y la maternidad
  • Cuidado prenatal (citas en el consultorio)
  • Alumbramiento vaginal, cesárea, complicaciones en el alumbramiento y servicios médicos
  • Hospital y otros servicios relacionados
  • ​Ningún copago
  • Ningún copago
  • Ningún copago
​SERVICIOS ESPECIALES ​Medicamentos con receta médica
  • ​Paciente ambulatorio
  • Medicamentos de mantenimiento
  • ​$5 de copago – suministro por 30 días
  • $5 de copago – suministro por 30 días
​Salud mental ​
  • ​Paciente hospitalizado
  • Paciente ambulatorio
  • ​ Ningún copago – visitas ilimitadas
  • $5 por visita – visitas ilimitadas.
     (No hay límite de visitas para el tratamiento de condiciones de Enfermedades mentales graves (SMI) o Perturbaciones emocionales severas (SED).
​Abuso de sustancias ilícitas ​
  • ​Paciente hospitalizado
  • Paciente ambulatorio
  • ​Ningún copago – visitas son ilimitadas
  • $5 por visita –visitas son ilimitadas
  • Acupuntura
  • y Quiropráctica
  • Biorretroalimentación
  • $5 por visita
  • Total de 20 visitas por año en cada caso
  • $5 por visita
​Dispositivo para el oído ​
  • ​Examen audiológico
  • Dispositivo(s) para el oído
  • ​Ningún copago
  • Uno cada 36 meses

 

Servicios Visuales

Usted no necesita un traslado de su médico para recibir los servicios visuales de rutina.
Los ejemplos de servicios visuales de rutina son:

• Exámenes de rutina – copago de US$5.00
• Anteojos – copago de US$5.00

Los dos servicios están disponibles cada doce meses o con más frecuencia si es médicamente necesario.
Usted puede recibir estos servicios de cualquier proveedor de servicios visuales de PHC. PHC no necesita que su proveedor de servicios visuales reciba autorización antes de brindar el servicio.
Revise el sitio Web para obtener una lista de los proveedores visuales.

Cómo obtener beneficios dentales

Se ofrecen beneficios dentales a través de Delta Dental of California. Su elegibilidad para los beneficios dentales comienza el mismo día de sus beneficios médicos.

Utilice de la mejor manera sus beneficios dentales:

• Haciéndose exámenes regulares
• Siguiendo el consejo de su dentista acerca del cepillado regular y uso del hilo dental
• Uso de sólo los dentistas de la red
• Búsqueda de tratamiento antes de tener un problema principal

Para obtener servicios dentales, sírvase llamar a uno de los proveedores de Delta Dental mencionados en la sección de proveedores de Dental Care de su Directorio de Proveedores de Healthy Kids para programar una cita. Cuando llame, sírvase asegurarse de comunicar al consultorio que usted es un miembro del programa Healthy Kids de PHC.

Si usted tiene preguntas o reclamos acerca de la elegibilidad, los servicios con cobertura, la denegación de servicios dentales o reclamos, políticas, procedimientos y operaciones del programa dental o la calidad de los servicios dentales realizados por un dentista de la red, puede comunicarse con Atención al Cliente de Delta Dental al número gratuito 877 580-1042, de lunes a viernes, de 7:15 a.m. a 5:00 p.m. En casos de emergencia, están disponibles las 24 horas del día, siete días a la semana. Las personas con impedimentos auditivos pueden comunicarse con Atención al Cliente de Delta Dental a través de su número TDD llamando al 800 735-2929.

Atención prenatal

Si usted está embarazada o cree estarlo, es importante que acuda a su médico para recibir atención prenatal lo más pronto posible. De este modo, tanto usted como su bebé pueden estar lo más sanos posible. Puede visitar al médico Healthy Kids de PHC que usted elija para recibir atención prenatal; no necesita un traslado de su proveedor de atención primaria para ver a un obstetra.

Si usted desea información sobre el modo de tener un embarazo saludable o cómo inscribirse en nuestro programa Growing Together, llame a nuestro Departamento de Coordinación de Atención al 800 809-1350. Nuestro personal de Coordinación de Atención puede ayudarle:

• Con sus preguntas acerca del embarazo
• A inscribirse para las clases de preparación para el parto
• A encontrar un programa de apoyo al miembro con problemas de abuso de sustancias
• A dejar de fumar
• A obtener transporte para las visitas prenatales
• A obtener regalos gratuitos asistiendo a las visitas de atención prenatal
• Con las preguntas sobre la lactancia
• A encontrar un gineco-obstetra

Luego de que tenga a su bebé, necesitará visitar a su médico 6 semanas después. Es una fecha importante que le permitirá a su médico ver cómo su cuerpo cambia luego del parto y asegurarse que usted y su bebé se encuentren bien. Unos días después de dar a luz, llame a la oficina de su médico para solicitar una cita postparto.