Tratamiento para abuso de drogas y alcohol (Servicios por consumo de sustancias)
Los servicios de tratamiento por consumo de sustancias se basan en las necesidades médicas y pueden incluir tratamiento para pacientes ambulatorios intensivo/para pacientes ambulatorios, tratamiento residencial, control de abstinencia, tratamiento opioide, tratamiento asistido con medicación, servicios de rehabilitación y manejo de casos. Podrá recibir estos servicios a través del Programa de bienestar y recuperación de PHC si tiene Medi-Cal y vive en uno de estos condados: Humboldt, Lassen, Mendocino, Modoc, Shasta, Siskiyou y Solano. PHC trabaja con una compañía denominada Carelon Behavioral Health (antes Beacon Health Options) para estos servicios. Llame a Carelon Behavioral Health al (855) 765-9703. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 735-2929 o al 711.
Si no vive en uno de los condados mencionados anteriormente, comuníquese con el departamentos de salud conductual de su condado (vea la información que aparece a continuación) o llame a PHC al (800) 863-4155. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 735-2929 o al 711.
Del Norte: (707) 464-4813
Lake: (707) 274-9101 (norte de Lake); (707) 994-7090 (sur de Lake)
Marin: (888) 818-1115
Napa: (707) 253-4063 (adultos); (707) 255-1855 (adolescentes)
Sonoma: (707) 565-7450
Trinity: (530) 623-1362
Yolo: (916) 403-2970
Los miembros con Kaiser (KFHP) que vivan fuera del condado de Solano deben llamar al (800) 464-4000.
Tratamiento de salud conductual (BHT)
Partnership cubre tratamientos de salud conductual (BHT). BHT incluye servicios y programas de tratamiento, como análisis de comportamiento aplicado y programas de intervención de comportamiento basados en evidencia que desarrollan o restauran, en la mayor medida posible, el funcionamiento de una persona menor de 21 años.
Los ejemplos de servicios de BHT incluyen intervenciones conductuales, paquetes de intervención conductual cognitiva, tratamiento conductual integral y análisis de comportamiento aplicado.
Los servicios para el tratamiento de salud conductual (BHT) deben ser:
- Necesarios médicamente
- Prescritos por un médico o psicólogo autorizado
- Aprobados por Partnership; y
- Prestados de manera que sigan el plan de tratamiento aprobado por Partnership.
Puede que califique para los servicios de BHT si:
- Tiene menos de 21 años de edad
- Tiene comportamientos que interfieren con la vida familiar o social. Algunos ejemplos incluyen ira, violencia, autolesión, huir de casa o dificultad con las habilidades de la vida, el desempeño o las habilidades comunicacionales.
No califica para los servicios de BHT si:
- No es médicamente estable; o
- Necesita servicios médicos o de enfermería las 24 horas; o
- Tiene una discapacidad intelectual (ICF/ID) y necesita procedimientos que se realizan en un hospital o en una institución de atención médica intermedia.
Si actualmente recibe servicios de tratamiento de salud conductual (BHT) a través de un centro regional, el centro seguirá prestando estos servicios hasta que se desarrolle un plan de transición.
Puede llamar al Departamento de Servicios al Miembro de Partnership si tiene alguna pregunta o consultar a su médico de servicios de atención primaria.
Costo para el miembro: estos servicios no tienen costo para el miembro.
Servicios para Niños de California (CSS)
CCS es un programa que ayuda a administrar la atención médica de los niños menores de 21 años que poseen ciertas discapacidades o problemas médicos. PHC trabaja junto con CCS para ayudar a que sus niños reciban la atención que necesitan.
CCS tiene oficinas locales en cada condado que tenga personal que pueda ayudarle si piensa que su hijo es elegible para unirse a los CCS.
Para ponerse en contacto con CCS y obtener más información acerca de cómo funciona CCS, llame al Departamento de Servicios al Miembro de PHC y pida el número de la oficina de CCS local de su condado.
Si su hijo ya tiene CCS y usted necesita ayuda para obtener atención médica para su hijo, llame al Departamento de Coordinación de Atención Médica de PHC al (800) 809-1350.
Coordinación de Atención Médica
Incluye servicios de manejo de casos (descritos a continuación) y ayuda para cuando necesite atención médica.
Llame al Departamento de Coordinación de Atención Médica de PHC al (800) 809-1350 para obtener más información.
Servicios de Manejo de Casos
Incluye manejo de casos para atención médica durante el embarazo, diabetes, adultos mayores, personas con discapacidad y otros miembros de PHC que pueden beneficiarse del manejo de casos.
Para obtener servicios de manejo de casos no es necesario que tenga autorización previa de su PCP o de PHC.
Llame al Departamento de Coordinación de Atención Médica de PHC al (800) 809-1350 para conocer más acerca de los servicios de manejo de casos de PHC.
Salud y Prevención de la Discapacidad Infantil (CHDP)
Los niños menores de 21 años pueden obtener servicios de atención preventiva de su PCP. Los servicios de CHDP ayudan a evitar que los niños se enfermen e incluyen chequeos regulares, vacunas, educación y consejería, y pruebas de la vista y la audición.
Si tiene preguntas, puede llamar a su oficina local de CHDP.
Circuncisión (rutina)
La circuncisión de rutina está cubierta sin autorización previa para un niño menor de cuatro (4) meses.
Programa de prevención de la diabetes
El programa de prevención de la diabetes (DPP) es un programa de cambio en el estilo de vida basado en pruebas para prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2 en pacientes diagnosticados con prediabetes. El programa dura un año y puede continuar por un año más para aquellos miembros que cumplan con los requisitos. El programa utiliza cambios en el estilo de vida aprobados que incluyen, entre otros, los siguientes:
Proporciona un mentor
Enseña autocontrol y habilidades para resolver problemas
Ofrece motivación y comentarios constructivos
Brinda material de información para apoyar los objetivos
Registra medidas del peso rutinarias para ayudar a lograr las metas.
Los miembros interesados en el DPP deben cumplir con los requisitos de elegibilidad del programa. Póngase en contacto con PHC para obtener más información acerca de los programas y la elegibilidad.
Equipo médico duradero (DME)
Atención de emergencia
Incluye atención médica para condiciones que ponen en peligro su vida. Diríjase al hospital más cercano o llame al 911.
No necesita autorización previa para recibir atención de emergencia.
Servicios de planificación familiar
Incluye anticonceptivos, pruebas de embarazo y consejería, aborto, prueba y tratamiento para enfermedades de transmisión sexual (ETS) y otros servicios. Para estos servicios puede acudir a su PCP o a cualquier proveedor de planificación familiar certificado por Medi-Cal.
No necesita autorización previa para obtener los servicios de planificación familiar.
Educación de la salud
Incluye clases sobre el asma, la diabetes, el cese del hábito de fumar (cómo dejar de fumar) y la pérdida de peso.
Llame al Departamento de Salud de la Población de PHC al (855) 798-8764 para conocer más acerca de nuestros beneficios sobre educación de la salud.
Atención médica domiciliaria
Incluye la atención médica que recibe a domicilio.
Puede recibir atención médica domiciliaria con autorización previa de su proveedor y de PHC.
Centro para enfermos terminales
Incluye atención y consejería para personas con una enfermedad terminal.
Usted necesita una autorización previa de su proveedor para estar en un centro para enfermos terminales.
Es probable que otros servicios, como la atención médica para pacientes hospitalizados, necesiten autorización previa de PHC.
Atención para pacientes hospitalizados
Incluye atención médica cuando usted ha sido hospitalizado.
Si la hospitalización es gestionada por su proveedor, usted necesita autorización previa de PHC.
No se necesita autorización previa cuando ingresa a un hospital por una emergencia. Una vez que su salud se ha estabilizado, su proveedor debe pedir autorización previa a PHC para atención de "posestabilización".
Suministros médicos
Incluye suministros que no se reutilizan, como catéteres, vendas, guantes y cualquier otro suministro médicamente necesario.
Los suministros médicos requieren autorización previa de su PCP.
Medi-Cal Dental (Servicios dentales)
Medi-Cal ofrece servicios dentales como uno de los tantos beneficios del programa. Medi-Cal Dental, conocido también como Denti-Cal, ofrece servicios dentales gratis y de bajo costo a niños y adultos elegibles.
Llame al (800) 322-6384 para buscar un dentista de Medi-Cal Dental y programar una cita
Su centro de atención médica puede ofrecer algunos beneficios odontológicos. Hable con su PCP en el centro de salud para obtener más información.
Atención de salud mental
PHC cubre tratamientos para problemas de salud mental leves a moderados, que incluyen:
- Prueba y tratamiento para la salud mental individual y grupal (psicoterapia)
- Prueba psicológica para evaluar un problema de salud mental
- Servicios para pacientes ambulatorios que incluyen análisis de laboratorio, medicamentos y suministros
- Servicios para pacientes ambulatorios para monitorear la terapia con medicamentos
- Consulta psiquiátrica
Las necesidades de salud mental moderada a grave están cubiertas por el plan de salud mental de su condado local. Consulte la sección 6 de su manual para obtener más información acerca de sus beneficios de salud mental.
Debe hablar con su PCP o con Carelon Behavioral Health (antes Beacon Health Options) si tiene más preguntas acerca de la salud mental. Su PCP o Carelon Behavioral Health pueden gestionar atención de salud mental médicamente necesaria. Su PCP puede proporcionar atención de salud mental dentro de su ámbito profesional y Carelon Behavioral Health le puede ayudar a encontrar un proveedor de salud mental cercano.
PHC y Carelon Behavioral Health trabajan con los planes de salud mental del condado para coordinar su atención.
PHC o Medi-Cal del estado cubren los medicamentos que necesita para su condición de salud mental. Vea la sección 11 de su manual para conocer información sobre cómo obtener medicamentos con receta.
Para obtener información acerca del tratamiento por abuso de drogas y alcohol y de nuestro Programa de bienestar y recuperación, haga clic aquí.
Si necesita atención de salud mental o si tiene preguntas acerca de sus beneficios de salud mental, puede llamar sin cargo a Carelon Behavioral Health al (855) 765-9703, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Servicios con consentimiento del menor
Los servicios con consentimiento del menor son aquellos servicios cubiertos de carácter delicado para los menores (miembros de menos de 18) años que no necesitan consentimiento o permiso de los padres para acceder y que están relacionados con:
- Agresión sexual y violación
- Adicción a las drogas o el alcohol para niños a partir de los 12 años de edad
- Servicios de embarazo y aborto
- Planificación familiar
- ETS en niños a partir de los 12 años de edad
- Atención de salud mental para pacientes ambulatorios en niños a partir de los 12 años de edad que sean lo suficientemente maduros como para participar de manera inteligente y donde (1) exista peligro de daño físico o mental grave para el menor o para terceros, O (2) el niño sea una presunta víctima de incesto o abuso infantil.
Puede dirigirse directamente a su PCP o a cualquier proveedor de Medi-Cal para obtener los servicios con consentimiento del menor. No necesita autorización previa. Todos los miembros tienen derecho a la confidencialidad al recibir estos servicios.
Atención de hospital para pacientes ambulatorios
Incluye servicios médicos que usted obtiene en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital.
Los servicios cubiertos pueden incluir:
- Servicios en la sala de emergencias o en un centro ambulatorio, como servicios de observación o cirugía ambulatoria
- Pruebas de diagnóstico y laboratorio
- Radiografías y otras pruebas radiológicas
- Suministros médicos como férulas y yesos
- Algunos exámenes y servicios de atención preventiva
- Ciertos medicamentos que usted no puede autosuministrarse
La cirugía ambulatoria es gestionada por su proveedor y necesita autorización previa de PHC.
Podología (cuidado de los pies por parte de un médico en podología)
Los servicios de podología están cubiertos cuando son necesarios médicamente. Usted necesita autorización previa de su PCP.
Atención prenatal
Puede recibir atención cuando está embarazada y luego de que nazca su bebé.
Su PCP puede ayudarle a recibir atención prenatal o referirla a un proveedor que se especialice en atención prenatal.
Llame al Programa Growing Together (GTP) de PHC al (855) 798-8764 para obtener ayuda con su atención médica durante el embarazo.
Puede obtener ayuda adicional, como certificados de regalo por asistir a sus citas de atención médica durante el embarazo.
Programa de extensión temporal de la atención posparto
El Programa de extensión temporal de la atención posparto (PPCE) ofrece cobertura extendida para miembros de Medi-Cal que tengan un problema de salud mental relacionado con la maternidad durante el embarazo o el período posterior al embarazo.
Partnership HealthPlan of California cubre la atención de salud mental materna para mujeres durante el embarazo y por hasta dos meses después del embarazo. El programa PPCE extiende la cobertura por hasta 12 meses después del diagnóstico o desde el final del embarazo, el que sea posterior.
Para calificar para el programa PPCE, su médico debe confirmar su diagnóstico de un problema de salud mental materno dentro de los 150 días posteriores al final del embarazo. Consulte a su médico acerca de estos servicios si piensa que los necesita. Si su médico considera que usted debe acceder a estos servicios del PPCE, completará y enviará los formularios por usted.
Medicamentos recetados
Consulte la sección 4 de su manual para obtener más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados.
Medi-Cal ofrece servicios de farmacia como uno de los tantos beneficios del programa. A partir del 1 de enero de 2022, su beneficio de farmacia será otorgado por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) en vez de Partnership HealthPlan of California (PHC). Sus medicamentos recetados estarán cubiertos por Medi-Cal Rx. Leer más
Puede llamar a la línea del centro de llamadas de Medi-Cal Rx al (800) 977-2273, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o al 711 para usuarios de TTY, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.
Puede encontrar una lista de las farmacias que trabajan con Medi-Cal Rx en el directorio de farmacias de Medi-Cal Rx en https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/.
Servicios preventivos (Well-Care)
Servicios de atención médica primaria
Los servicios de atención médica primaria también se conocen como atención médica general. Llame a su PCP para programar una cita.
Servicios del centro regional
Los miembros con discapacidades del desarrollo pueden ser elegibles para servicios en centros regionales.
Si necesita información acerca de los servicios en centros regionales o una referencia a un centro regional, llame a su PCP o al Departamento de Coordinación de Atención Médica de PHC.
Servicios confidenciales
Incluye servicios para planificación familiar, pruebas y tratamientos para enfermedades de transmisión sexual, pruebas de SIDA/VIH y consejería y servicios de aborto (terminación del embarazo).
Puede dirigirse directamente a su PCP o a cualquier proveedor de Medi-Cal para obtener servicios confidenciales. No necesita autorización previa.
Todos los miembros tienen derecho a la confidencialidad al recibir estos servicios.
Atención de enfermería especializada
Incluye servicios que usted necesita cuando está en un centro de enfermería especializada.
Usted necesita autorización previa de su PCP y de PHC para recibir atención de enfermería especializada.
Servicios de atención especializada
Incluye la atención que recibe de un proveedor especializado, como un cardiólogo, un podólogo o un oncólogo.
Usted necesita autorización previa de su PCP para recibir atención especializada.
Transporte (no médico)
Para el traslado no médico hacia y desde citas/servicios cubiertos de PHC, llame al (866) 828-2303 (lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.) al menos 5 días hábiles antes de su cita. Para citas urgentes, llame lo antes posible. Tenga su tarjeta de ID a mano cuando llame.
Transporte (médico que no es de emergencia)
Puede usar transporte médico que no es de emergencia (NEMT) cuando no puede llegar a su cita médica en auto, autobús, tren o taxi y el plan paga por su problema médico o físico. El NEMT es una ambulancia, una camioneta para camilla o una camioneta para sillas de ruedas. El NEMT no es un automóvil, un autobús ni un taxi. PHC facilita el NEMT de costo más bajo para sus necesidades médicas cuando necesita trasladarse a su cita. Por ejemplo, esto significa que si una camioneta para sillas de ruedas está disponible para trasladarlo, PHC no pagará una ambulancia. Se puede usar el NEMT cuando:
- Sea médicamente necesario
- No pueda usar un autobús, taxi, auto o camioneta para asistir a su cita
- Sea requerido por un proveedor de PHC
- Sea aprobado con anticipación por PHC.
Para solicitar el NEMT, llame al Departamento de Servicios de Transporte al (866) 828-2303 al menos un día hábil (lunes a viernes) antes de su cita. O llame cuanto antes cuando tenga una cita urgente. Tenga su tarjeta de ID a mano cuando llame. Límites del NEMT: puede usar el NEMT si cumple las condiciones anteriores.
Lo siguiente no se aplica: trasladarse a su cita médica en auto, autobús, taxi o avión. No se proveerá transporte si el servicio no está cubierto por PHC. Puede consultar la lista de servicios cubiertos en este manual para miembros. Si usted es trasladado de un hospital a un centro de enfermería especializada (también conocido como atención médica a largo plazo), su proveedor no necesita autorización previa de PHC. Si el traslado es por otro motivo, su proveedor necesita autorización previa de PHC.
- El transporte médico que no es de emergencia está cubierto con autorización previa de PHC para el traslado a cualquier servicio de Medi-Cal cubierto. Esto incluye algunos servicios que no son provistos por PHC. Algunos ejemplos son:
- Atención de salud mental especializada provista por su condado local (si es solicitada por su proveedor de salud mental especializado)
- Atención odontológica provista por su odontólogo (si es solicitada por su proveedor dental)
- Diálisis proporcionada en un centro de diálisis (si es solicitada por su proveedor)
Costo para el miembro: no hay costo cuando el traslado está autorizado por PHC.
Servicios de la vista
Examen de rutina de la vista
Cada 24 meses o cuando sea médicamente necesario.
Puede consultar a cualquier proveedor de servicios de la vista que esté contratado por PHC. Consulte el directorio de proveedores para acceder a la lista de proveedores de cuidado de la vista contratados. No se necesitan referencias.
Mujeres, Bebés y Niños (WIC)
WIC provee a mujeres embarazadas y a madres primerizas información nutricional y cupones para comprar alimentos saludables. Consulte a su proveedor para conocer más detalles acerca de WIC.
Llame a la oficina local de WIC al (888) 942-9675 (WIC-Works) para encontrar la oficina de WIC más cercana.
Radiografías y servicios de laboratorio
Incluye servicios cuando se le practica una radiografía o servicios de laboratorio como una muestra de sangre.
Usted necesita autorización previa de su PCP para hacerse una radiografía o recibir servicios de laboratorio.
Usted necesita autorización previa de PHC para procedimientos denominados TC y TEP, entre otros.
