Quejas y apelaciones

​¡Su opinión es importante! 

Queremos que tenga la mejor atención médica y servicio posibles. Si tiene problemas al usar su plan Partnership Medi-Cal, tiene derecho a presentar una queja o una apelación. Cuando nos cuenta acerca de su problema, nos ayuda a mejorar la atención médica para todos los miembros. Nunca lo discriminaremos ni tomaremos represalias en contra de usted por presentar una queja.

¡Su opinión es importante! Queremos que tenga la mejor atención médica y servicio posibles. Si tiene problemas al usar su plan Partnership Medi-Cal, tiene derecho a presentar una queja o una apelación. Cuando nos cuenta acerca de su problema, nos ayuda a mejorar la atención médica para todos los miembros. Nunca lo discriminaremos ni tomaremos represalias en contra de usted por presentar una queja. 

 
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UNA QUEJA		​AUDIENCIAS ESTATALES

 

​  ¿Quién puede presentar una queja?

Cualquier miembro de Partnership puede presentar una queja. Usted debe ser miembro elegible en el momento en que haya ocurrido el problema o en la fecha en que se rechazaron sus beneficios. 

Si desea que alguien lo represente, usted le debe dar su aprobación. Esto se lleva a cabo al completar un Formulario de autorización de representante. Un representante autorizado puede ser el padre o la madre de un niño, hijos adultos de padres mayores, vecinos y/o amigos. Un proveedor puede presentar una apelación en su nombre sin el Formulario de autorización de representante. Esto es porque están disputando servicios que necesitan para tratarle a usted. Sin embargo, será necesario que complete el Formulario de representante autorizado si el proveedor presenta una queja en su nombre.

 Tipos de casos

¿Qué es una queja?
¿No está conforme con su servicio? Una queja es una solicitud para que Partnership revise un problema que hubo con los servicios que usted recibió de su proveedor o de Partnership. Por ejemplo, una queja puede ser tener que esperar demasiado tiempo para recibir una cita con su médico. No existe límite de tiempo para presentar una queja.

¿Qué es una apelación?
Una apelación es una solicitud para que Partnership revise una decisión tomada acerca de un beneficio que se negó, se limitó o se interrumpió. También incluye la falta de pago por servicios cubiertos. Un ejemplo de apelación es si usted no está de acuerdo con una cirugía que se denegó. Debe presentar su apelación dentro de los 60 días calendarios desde la fecha en la carta de aviso de acción (NOA, por sus siglas en inglés).

     Qué esperar

El proceso de queja y apelación

Una vez que usted haya presentado su caso, se le asignará un Analista de casos de quejas y apelaciones, quien investigará su problema. Se le enviará una carta por correo dentro de los 5 días para comunicarle que recibimos su caso. Durante el proceso, el Analista de casos de quejas y apelaciones le llamará para hacerle preguntas acerca del problema informado. Hacia el final del proceso, usted recibirá una llamada telefónica y una carta del Analista de casos de quejas y apelaciones para comunicarle el resultado de la investigación.

Si usted presentó una apelación, tiene derecho a entregar evidencia que muestre por qué se deben aprobar sus beneficios. Su evidencia se debe recibir dentro de los primeros 10 días de haberse presentado el caso. Si su caso se aprueba para una revisión rápida, se debe recibir su evidencia dentro de las primeras
24 horas. Consulte los calendarios para obtener más información. Su Analista de casos de quejas y apelaciones le hará saber si es necesario que presente su evidencia antes.

Para obtener más información sobre nuestro proceso de quejas y apelaciones, consulte la Política CGA024

Para obtener más información sobre nuestro proceso de quejas por discriminación a un miembro, consulte la Política CGA022

​ Calendarios

La mayoría de las quejas y apelaciones se investigan dentro de los 30 días calendario.

Si usted siente que esperar 30 días calendario representa un peligro grave para su salud o su vida, puede pedir una revisión rápida de su caso. Si un director médico de Partnership acepta que su salud o su vida corren riesgo, el caso se revisará dentro de las 72 horas.

​ Cómo presentar una queja o apelación

(800) 863-4155 o TTY (800) 735-2929
Llame a Servicios al Miembro de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. para recibir ayuda para presentar una queja o una apelación. Consulte a Servicios al Miembro por un intérprete u otro servicio de asistencia lingüística si necesita ayuda para comunicarse.  


¿Usted es miembro?  Presente una queja ahora

El enlace "Presente una queja ahora" lo llevará al portal de miembros de Partnership. Deberá iniciar sesión y luego presentar la queja. Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda. 


Formulario de quejas y apelaciones para miembros

Descargar, imprimir y completar. Utilice este formulario cuando use otras formas de presentación de quejas.

¡Valoramos sus derechos! Si usted cree que ha sido discriminado, tiene derecho a presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS). Para obtener más información o presentar una queja, visite el sitio web https://www.dhcs.ca.gov/discrimination-grievance-procedures o comuníquese con ellos al (916) 440-7370.


OTRAS FORMAS DE PRESENTAR QUEJAS

Llamar a Servicios al Miembro o hacer una presentación en línea son las mejores maneras de presentar una queja o una apelación. Sin embargo, puede presentar una queja o una apelación utilizando las siguientes opciones. 

Puede completar el Formulario de quejas y apelaciones para miembros para describir su problema. Cuéntenos qué sucedió y cómo podemos ayudarle. Explique por qué no está conforme con su experiencia o por qué se debe aprobar su beneficio. Envíe el Formulario de quejas y apelaciones para miembros completo a Partnership para presentar la queja o la apelación. Lo puede enviar por correo o por fax. También lo puede presentar en persona o entregárselo a su médico. Utilice la información de contacto que aparece abajo.

 Mail
Partnership HealthPlan of California
ATTN: Grievance & Appeals Department
4665 Business Center Drive, Fairfield, CA 94534

Si tiene problemas con los servicios prestados por Carelon Behavioral Health, puede presentar una queja a Carelon llamando al (855) 371-8117.

Llame a la Oficina de Defensoría al (888) 452-8609. Los usuarios de TTY pueden llamar al (800) 952-8349. Está disponible de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., y cerrado los días feriados del estado.

​ Audiencias estatales

Si no está conforme con la decisión de presentar una apelación, puede solicitar una audiencia estatal. Una audiencia estatal sucede cuando un miembro solicita un Juez de Derecho Administrativo (ALJ) del Departamento de Servicios Sociales para revisar una decisión de apelación de Partnership. El ALJ revisará la decisión, la evidencia y los testimonios de la apelación de Partnership antes de tomar una nueva decisión. Los Servicios al Miembro de Partnership pueden ayudarle a solicitar una audiencia estatal en el Departamento de Servicios Sociales. También puede solicitarla utilizando uno de los siguientes métodos.

Teléfono - Departamento de Servicios Sociales de California

(800) 743-8525
(800) 952-8349 (TTY)

 Mail
Departamento de Servicios Sociales de California
División de Audiencias Estatales
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

 Fax - Departamento de Servicios Sociales de California

(916) 651-2789

En línea
www.cdss.ca.gov/hearing-requests
Haga clic aquí para presentar su queja o apelación en línea


Puede representarse a sí mismo en una audiencia estatal. También puede recibir ayuda legal gratuita de Legal Services of Northern California. Puede comunicarse con ellos llamando al (888) 354-4474 o en www.lsnc.net. Pueden ayudarle a encontrar una oficina cercana.

La Oficina de Defensoría de Atención Administrada de Medi-Cal del estado está disponible para ayudarle con cualquier consulta. Llame al
(888) 452-8609 o TTY: (800) 735-2929 lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m.