Nueva tecnología
Existen muchos desarrollos nuevos en la tecnología y los tratamientos médicos, incluidas nuevas drogas. Muchas veces, los nuevos desarrollos derivan en una mejor calidad de atención. Algunos tratamientos se deben someter a prueba en estudios para asegurarse de que sean seguros. La Política de Evaluación de Tecnología de PHC describe cómo HealthPlan considera la nueva tecnología. Un grupo de médicos y farmacéuticos que trabaja con nuestros miembros decide si existe una buena evidencia científica de que un tratamiento nuevo es mejor o igual que aquellos que ya se están usando. También deciden si un tratamiento ya aprobado se puede utilizar de otras maneras. Estas pautas siempre se usan.
El tratamiento debe ser seguro. Los beneficios deben superar cualquier efecto secundario o riesgo. También debe ser aprobado por grupos de seguridad, como la Administración Federal de Medicamentos (FDA).
El tratamiento debe ser efectivo. ¿Funciona? ¿Mejora la salud y la calidad de vida del miembro?
El tratamiento debe tener un valor. Si el costo es superior al de las tecnologías que se utilizan, ¿los beneficios también son superiores?
El tratamiento debe ser en esencia médico. Si el tratamiento es más por conveniencia o es cosmético, la nueva tecnología no se aprobaría.
El grupo escoge miembros que podrían beneficiarse más a partir de un tratamiento nuevo y establece pautas sobre la mejor manera de usar el tratamiento.
Programa de Gestión de la Utilización (UM) de PHC
El Programa de Gestión de la Utilización ("UM") de PHC gestiona todos los formularios de autorización de referencia (RAF) y las solicitudes de autorización de tratamiento (TAR). Su proveedor de atención primaria utiliza un RAF para referirlo a un especialista por una o más visitas. Los proveedores de salud utilizan una TAR para obtener la preaprobación de PHC para algunas cirugías, sillas de ruedas y otros servicios. Estos servicios de salud deben ser aprobados por PHC por necesidad médica. PHC responde las TAR dentro de los cinco días hábiles a menos que se requiera más información. Si no se aprobara una TAR , recibirá una carta. Puede presentar una queja o una audiencia ante el estado si su TAR es rechazada y no está de acuerdo con la decisión. Si tiene preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro de PHC llamando al (800) 863-4155.
Atención ideal para usted
Partnership HealthPlan of California desea que usted reciba la atención que necesita. Las decisiones hechas por los revisores de utilización de PHC se basan únicamente en la pertinencia de la atención o el servicio. Revisión de utilización significa que HealthPlan revisa la atención que usted ha recibido o quizás reciba. Health Plan no pagará por ningún individuo involucrado en el proceso de revisión de utilización para denegar la atención o los servicios a nuestros miembros. PHC no fomenta ni ofrece incentivos por denegar la atención.
