Higit pa - Mahahalagang Dokumento

Bagong Teknolohiya

Maraming bagong pag-unlad sa medikal na teknolohiya at mga paggamot kabilang ang mga bagong gamot. Maraming beses, humahantong ang mga bagong pag-unlad sa mas magandang kalidad ng pangangalaga. Kailangang masubok ang ilang paggamot sa mga pag-aaral upang matiyak na ligtas ang mga ito. Inilalarawan ng Patakaran ng Pagtatasa sa Teknolohiya ng PHC kung paano isinasaalang-alang ng HealthPlan ang bagong teknolohiya. Ipinapasya ng isang grupo ng mga doktor at parmasyutiko na nakikipagtulungan sa aming mga miyembro kung ang bagong paggamot ay mayroong magandang siyentipikong katibayan na mas mahusay o kapantay ng mga paggamot na ginagamit na. Ipinapasya rin nila kung ang isang aprubado nang paggamot ay magagamit sa ibang paraan. Palaging ginagamit ang mga patnubay na ito.

  1. Ang paggamot ay dapat na ligtas. Dapat na mas malaki ang mga benepisyo kaysa sa anumang masasamang epekto o mga panganib. Dapat din itong aprubado ng mga grupo ng kaligtasan, tulad ng Federal Drug Administration (FDA).

  2. Ang paggamot ay dapat na mabisa. Gumagana ba ito? Napabubuti ba nito ang kalusugan ng miyembro at kalidad ng buhay?

  3. Ang paggamot ay dapat na may halaga. Kung mas malaki ang halaga kaysa sa mga teknolohiyang ginagagamit, ang mga benepisyo ba ay mas malaki rin?

  4. Dapat na pang-medisina ang uri ng paggamot. Kung ang paggamot ay higit para sa kaginhawahan o pangkosmetiko hindi aaprubahan ang bagong teknolohiya.

Programang Pamamahala ng Paggamit (Utilization Management o UM) ng PHC

Pinangangasiwaan ng Programang Pamamahala ng Paggamit ("UM") ng PHC ang lahat ng Referral Authorization Forms (RAF's) at Treatment Authorization Requests (TAR's). Ginagamit ng iyong primary care provider ang RAF upang isangguni ka sa isang espesyalista para sa isa o mas marami pang pagpapatingin. Gumagamit ang mga provider ng serbisyong pangkalusugan ng isang TAR upang makakuha ng paunang pag-apruba ng PHC para sa ilang operasyon, wheelchair, at iba pang serbisyo. Kailangang maaprubahan muna ang mga serbisyong pangkalusugan na ito ng PHC para sa kinakailangang medikal. Sinasagot ng PHC ang mga TAR sa loob ng limang araw na may trabaho maliban kung mas marami pang impormasyon ang kailangan. Kung hindi naaprubahan ang isang TAR, makakatanggap ka ng sulat. Maaari kang mag-file ng isang karaingan o isang Patas na Pagdinig ng Estado kung tinanggihan ang iyong TAR at hindi ka sumasang-ayon sa desisyon. Kung mayroon kang mga tanong, tumawag sa Member Services department ng PHC sa (800) 863-4155.

Pangangalaga na Tama para sa Iyo

Nais ng Partnership HealthPlan of California na matanggap mo ang pangangalagang iyong kailangan. Nakabatay lamang ang mga desisyong ginagawa ng mga Tagasuri ng Paggamit ng PHC sa pagiging angkop ng pangangalaga o serbisyo. Nangangahulugan ang Pagsusuri ng Pagggamit na sinusuri ng HealtPlan ang pangangalaga na inyong nakuha o maaaring makuha. Hindi nagbabayad ang HealthPlan para sa sinumang indibidwal na sangkot sa proseso ng Pagsusuri ng Paggamit upang tanggihan ang pangangalaga o mga serbisyo sa aming mga miyembro. Hindi hinihikayat o nag-aalok ng mga insentibo ang PHC para tanggihan ang pangangalaga.